精细管理在血透中心预防肝炎 病毒交叉感染的应用体会
2017.06.12点击：
[摘要] 目的：将精细管理融入到血透中心，预防肝炎病毒交叉感染的。方法：对234例透析患者进行精细管理，加强对医护人员的感染知识培训，严格执行消毒隔离制度和操作规程、加强自我防护意识，严格掌握输血指征等。结果：本血透中心205例HBV抗原和HCV抗体阴性血液透析患者在血液透析过程中未发现转为阳性，血透室工作人员也未发现阳性者。
[关键词] 血液透析；肝炎病毒；感染；预防；精细管理
由于肾源紧缺，、费用高昂，维持性血液透析是尿毒症患者的主要治疗手段， 透析患者越来越多。大多数尿毒症患者免疫力低下，血液传播是成人间肝炎病毒传播的一种重要途径，血透病人中间易发生交叉感染[1] ，增加了血液透析的风险，不仅影响了患者的生活质量，而且易引起医患纠纷。因此，预防肝炎病毒交叉感染，成为近年来血透领域共同关注的焦点。我院血透中心从2008年起，将精细管理融入到预防肝炎病毒交叉感染的的工作中去，取得了良好的效果，介绍如下：
1 临床资料
选择从2008年1月到2012年12月在我院接受维持性血液透析的患者共计234例，男178例，女156例，透析次数每周1-3次，透析时间为3.5-4小时。透析前均接受病毒分型检测，共检出HBV抗原阳性患者12例，抗HCV阳性患者17例，HBV抗原和HCV抗体阴性患者205例。
2 方法
3.1 对工作人员的精细管理
分析最近几年被通报的血透中心工作人员发生肝炎病毒感染事件，主要是职业防护或……其主要原因就是医护人员管理不完善、操作不规范、消毒隔离观念不强等而造成的悲剧，因此医护人员可能成为HBV、HCV病毒的传播者，相关医护人员应认识到预防医院感染重要性。
3.1.1 加强医护人员有关知识培训血透中心的医护人员及共勤人员必须严格执行血液净化中心的《医院感染控制制度》、《标准操作规程》和《消毒隔离制度》等规章制度。定期检查和考核执行情况，并建立奖惩制度。对新入人员上岗前要进行血液净化全面知识的培训，培训内容包括相关院感知识、各项操作规程、清洁消毒隔离制度、HBV及HCV的有关防护措施等。
3.1.2严格执行各项操作规程 建立完善的排班制度，阴性室和感染室的护理人员相对固定，本病室护理人员只能护理本病室患者。严禁上班时间串岗。严格出入制度，进入血透中心必须换鞋、更衣、戴帽子和口罩。操作前后均要进行七步洗手法洗手，为不同患者治疗操作时必须重新洗手或用手快速消毒液擦手并更换手套。严禁用被血污染的手套取用物或操作机器。血透结束后采用密闭式双项回血，防止血液被污染。
3.1.3 加强自我防护措施 由于血透中心的医护人员随时都在接触患者的血液、体液、分泌物及锐利器具，因此医护人员如不加强防护措施，就有可能会感染肝炎病毒。有手外伤的医护人员尽量不进入透析室，严禁进入感染透析室。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，工作人员接触血量比未戴手套时可能减少50％以上，可见操作时戴手套的重要性[2]，我院规定所有有可能接触血液、分泌物、体液的操作过程均必须戴手套，脱手套后六步洗手法认真洗手或手快速消毒液擦手。院感科定期检查手的细菌培养结果，监测手卫生执行情况。每半年对全科工作人员进行肝炎病毒分型监测一次，对于HBV阴性者免费注射乙肝疫苗。医护人员在进行性操作时，一定要保证充足的光线，特别注意防止被污染的锐器弄伤，工作中产生的所有锐器必须放入合格的锐器盒内，用过的针头绝不双手复帽[3]。近年来我科采用单手回套内瘘针的方法，有效的降低了针刺伤的概率。如被HBV或HCV阴性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，立即挤出损伤处的血液用流动水冲洗伤口3-5分钟，并用2%碘酒消毒、包扎伤口，24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1-3月再检查，仍为阴性者可给予注射乙肝疫苗[4]。
3.2对患者的精细管理
患者发生肝炎病毒感染的主要原因除医护人员消毒隔离观念薄弱外，还与对患者缺乏管理有关，如：未定期检测肝炎病毒分型、未严格掌握输血指症、对话者及家属未进行消毒隔离的健康教育等。
3.2.1 定期对患者进行肝炎病毒分型（包括乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒）检查 6个月以上的患者每6个月复查一次肝炎病毒分型，首次透析的新患者、中途间断、输血、侵入性检查术后、由其他透析中心转入的患者在开始透析前、透析后三个月、六个月必须常规检查肝炎病毒分型，此后每六月检查一次。血透中心配备有固定的急诊透析机供暂未有肝炎病毒分型报告的急诊患者使用，急诊透析机专机专用。对乙肝表面抗体阴性的患者要求按标准程序接种乙肝疫苗。对HBV抗原阳性患者要查肝功能及HBV-DNA，对HCV抗体阳性患者要检查肝功能及HCV-RNA,并登记检查结果，结果异常患者给予积极治疗。
3.2.2 严格掌握输血指征 虽然我国献血制度较完善，但处于感染“窗口期”的患者肝炎病毒标志物检出率低，因此为避免输血感染肝炎病毒，应当本着“能少输则少输，能不输则不输”的原则[5]，严格掌握输血指征，贫血患者可用促红细胞生成素、铁剂、叶酸等来提高血透患者的自身造血能力。指导患者加强营养，多补充含优质蛋白、铁、叶酸、维生素等的食物。
3.2.3 加强对患者消毒隔离观念的教育 告知患者乙肝、丙肝病毒的传播途径，指导患者做好自我防护，不互串净化室，不乱扔垃圾尤其是被血液污染的垃圾如棉球、敷料等，应放在专用的医疗垃圾收集袋以便集中处理；注意个人卫生，饭前便后勤洗手，不与他人共用食品、洗漱用品等；加强营养，积极治疗并发症，适当运动，增强抵抗力；患者透析间期严格限制家属探视。
3.3透析室布局的精细管理
透析中心划分丙肝、乙肝和阴性患者透析区，每个区域都有各自的净化室、配液室、治疗室、处置间、休息室、候诊室等，每个区域都明确的划分清洁区、污染区和半污染区。透析中心所有的房间每日用紫外线循环风消毒60-120分钟，房间所有门把手、桌椅如无血迹或体液污染每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，清洗干净，如有血迹或体液污染先用含1500mg/L含氯消毒液消毒后再清洗。两班之间要清场，开窗通风或用紫外线灯照射30分钟。床单元一用一更换，更换时动作要轻柔，避免尘埃飞扬，有血迹污染立即更换，并消毒清洗。清洁无菌物品专门房间放置，房间保持清洁、干燥、通风，并有明显标识；污染物品和进入污染区未使用的清洁无菌物品均不得进入清洁区；有专门的垃圾运送通道。乙肝和丙肝患者在各自净化室透析，绝对固定透析机器。阳性患者不得到阴性室透析，阴性患者也不能进入阳性室透析。净化室地面每天用1000mg/L含氯消毒液消毒地面二至三次，如有血液污染立即用1500mg/L的含氯消毒液消毒后再清洁。清洁区、污染区拖把、抹布分开使用，并有明显标识，用后用1000mg/L含氯消毒液消毒，清洗干净，晾干。
3.4 对透析设备及透析治疗用物的精细管理
每班透析结束时，必须按厂方推荐消毒方法对透析机进行内部消毒后，方可接着做下一班患者，透析机表面如无肉眼所见污染，用500mg/L含氯消毒液一机一巾擦拭，如有血迹先用1500mg/L含氯消毒液擦拭后扔感染垃圾桶再上方法擦拭。定期对水处理系统进行冲洗，消毒发现问题及时处理，每半月检测一次透析用水和透析液，保留原始资料并记录。配液间及反渗水间杜绝闲杂人员进入，防止蓄意破坏。所有患者血透时所用的一次性治疗巾、内瘘针、血路管、透析器均为一次性，每个患者用过的压脉带、网套、止血钳、巾钳必须消毒后才能给下一病人使用。阴性间的治疗车、治疗盘、血压计、听诊器等应与阳性间分开使用，并有明显标识，严禁互用。
3.5 对污物处理的精细管理
严格区分感染性垃圾、生活垃圾和损伤性垃圾，分别放置，感染性用黄色马夹袋，生活性用黑色垃圾袋，损伤性用硬质容器。HBV、HCV和阴性患者房间的废液桶颜色各自不同，严格区分，桶内套上黄色感染垃圾袋，一人一用一换，如垃圾袋有破损，应将废液桶用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后方可使用，废液桶应每天清洗消毒。工勤员清理垃圾时应先清理阴性室再清理阳性室，切不可戴着清理阳性室污物的手套进入阴性室。装损伤性垃圾的硬质容器不过满，防止锐器刺伤。
3 结果
经过4年的观察，234例血液透析患者未有新发生肝炎病毒感染，血透室工作人员也未发现肝炎病毒感染。
4 体会
从上述可以看出，预防HBV、HCV病毒交叉感染的关键是：合理的环境布局、严格执行消毒隔离制度和操作规程、加强自我防护意识，同时对患者做好消毒隔离的健康教育，严把输血关。从2008年以来本透析中心运用精细管理思想，要求每个医护人员都充分发挥主人翁管理意识，将科学、精密、规范渗入到各个细小环节，及时发现问题，及时寻找原因和提出整改措施，提高了医院感染管理的水平，有效的的避免了血透过程中HBV、HCV病毒的交叉感染，使血透患者的安全感明显增加。
参考文献
[1] 姜松青.苏明.冼翠华.等.血液透析患者病毒性肝炎感染状况调查.中国热带医学,2005,5(8):1751
[2] 戴青梅,王立英,等.医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策[J]．中华护理杂志，2002，37(7)：532．
[3] 李艳清.血液透析工作人员乙型肝炎病毒职业暴露的原因与防护措施.吉林医学,2011,12(32):7370-7371.
[4] 王立琴.血液透析室对病毒性肝炎的预防和护理对策,护理园地. 2012,1:82-83
[5] 富朝.临床输血风险及对策[J]．实用医学杂志，2003，19(3)：226．
[关键词] 血液透析；肝炎病毒；感染；预防；精细管理
由于肾源紧缺，、费用高昂，维持性血液透析是尿毒症患者的主要治疗手段， 透析患者越来越多。大多数尿毒症患者免疫力低下，血液传播是成人间肝炎病毒传播的一种重要途径，血透病人中间易发生交叉感染[1] ，增加了血液透析的风险，不仅影响了患者的生活质量，而且易引起医患纠纷。因此，预防肝炎病毒交叉感染，成为近年来血透领域共同关注的焦点。我院血透中心从2008年起，将精细管理融入到预防肝炎病毒交叉感染的的工作中去，取得了良好的效果，介绍如下：
1 临床资料
选择从2008年1月到2012年12月在我院接受维持性血液透析的患者共计234例，男178例，女156例，透析次数每周1-3次，透析时间为3.5-4小时。透析前均接受病毒分型检测，共检出HBV抗原阳性患者12例，抗HCV阳性患者17例，HBV抗原和HCV抗体阴性患者205例。
2 方法
3.1 对工作人员的精细管理
分析最近几年被通报的血透中心工作人员发生肝炎病毒感染事件，主要是职业防护或……其主要原因就是医护人员管理不完善、操作不规范、消毒隔离观念不强等而造成的悲剧，因此医护人员可能成为HBV、HCV病毒的传播者，相关医护人员应认识到预防医院感染重要性。
3.1.1 加强医护人员有关知识培训血透中心的医护人员及共勤人员必须严格执行血液净化中心的《医院感染控制制度》、《标准操作规程》和《消毒隔离制度》等规章制度。定期检查和考核执行情况，并建立奖惩制度。对新入人员上岗前要进行血液净化全面知识的培训，培训内容包括相关院感知识、各项操作规程、清洁消毒隔离制度、HBV及HCV的有关防护措施等。
3.1.2严格执行各项操作规程 建立完善的排班制度，阴性室和感染室的护理人员相对固定，本病室护理人员只能护理本病室患者。严禁上班时间串岗。严格出入制度，进入血透中心必须换鞋、更衣、戴帽子和口罩。操作前后均要进行七步洗手法洗手，为不同患者治疗操作时必须重新洗手或用手快速消毒液擦手并更换手套。严禁用被血污染的手套取用物或操作机器。血透结束后采用密闭式双项回血，防止血液被污染。
3.1.3 加强自我防护措施 由于血透中心的医护人员随时都在接触患者的血液、体液、分泌物及锐利器具，因此医护人员如不加强防护措施，就有可能会感染肝炎病毒。有手外伤的医护人员尽量不进入透析室，严禁进入感染透析室。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，工作人员接触血量比未戴手套时可能减少50％以上，可见操作时戴手套的重要性[2]，我院规定所有有可能接触血液、分泌物、体液的操作过程均必须戴手套，脱手套后六步洗手法认真洗手或手快速消毒液擦手。院感科定期检查手的细菌培养结果，监测手卫生执行情况。每半年对全科工作人员进行肝炎病毒分型监测一次，对于HBV阴性者免费注射乙肝疫苗。医护人员在进行性操作时，一定要保证充足的光线，特别注意防止被污染的锐器弄伤，工作中产生的所有锐器必须放入合格的锐器盒内，用过的针头绝不双手复帽[3]。近年来我科采用单手回套内瘘针的方法，有效的降低了针刺伤的概率。如被HBV或HCV阴性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，立即挤出损伤处的血液用流动水冲洗伤口3-5分钟，并用2%碘酒消毒、包扎伤口，24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1-3月再检查，仍为阴性者可给予注射乙肝疫苗[4]。
3.2对患者的精细管理
患者发生肝炎病毒感染的主要原因除医护人员消毒隔离观念薄弱外，还与对患者缺乏管理有关，如：未定期检测肝炎病毒分型、未严格掌握输血指症、对话者及家属未进行消毒隔离的健康教育等。
3.2.1 定期对患者进行肝炎病毒分型（包括乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒）检查 6个月以上的患者每6个月复查一次肝炎病毒分型，首次透析的新患者、中途间断、输血、侵入性检查术后、由其他透析中心转入的患者在开始透析前、透析后三个月、六个月必须常规检查肝炎病毒分型，此后每六月检查一次。血透中心配备有固定的急诊透析机供暂未有肝炎病毒分型报告的急诊患者使用，急诊透析机专机专用。对乙肝表面抗体阴性的患者要求按标准程序接种乙肝疫苗。对HBV抗原阳性患者要查肝功能及HBV-DNA，对HCV抗体阳性患者要检查肝功能及HCV-RNA,并登记检查结果，结果异常患者给予积极治疗。
3.2.2 严格掌握输血指征 虽然我国献血制度较完善，但处于感染“窗口期”的患者肝炎病毒标志物检出率低，因此为避免输血感染肝炎病毒，应当本着“能少输则少输，能不输则不输”的原则[5]，严格掌握输血指征，贫血患者可用促红细胞生成素、铁剂、叶酸等来提高血透患者的自身造血能力。指导患者加强营养，多补充含优质蛋白、铁、叶酸、维生素等的食物。
3.2.3 加强对患者消毒隔离观念的教育 告知患者乙肝、丙肝病毒的传播途径，指导患者做好自我防护，不互串净化室，不乱扔垃圾尤其是被血液污染的垃圾如棉球、敷料等，应放在专用的医疗垃圾收集袋以便集中处理；注意个人卫生，饭前便后勤洗手，不与他人共用食品、洗漱用品等；加强营养，积极治疗并发症，适当运动，增强抵抗力；患者透析间期严格限制家属探视。
3.3透析室布局的精细管理
透析中心划分丙肝、乙肝和阴性患者透析区，每个区域都有各自的净化室、配液室、治疗室、处置间、休息室、候诊室等，每个区域都明确的划分清洁区、污染区和半污染区。透析中心所有的房间每日用紫外线循环风消毒60-120分钟，房间所有门把手、桌椅如无血迹或体液污染每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，清洗干净，如有血迹或体液污染先用含1500mg/L含氯消毒液消毒后再清洗。两班之间要清场，开窗通风或用紫外线灯照射30分钟。床单元一用一更换，更换时动作要轻柔，避免尘埃飞扬，有血迹污染立即更换，并消毒清洗。清洁无菌物品专门房间放置，房间保持清洁、干燥、通风，并有明显标识；污染物品和进入污染区未使用的清洁无菌物品均不得进入清洁区；有专门的垃圾运送通道。乙肝和丙肝患者在各自净化室透析，绝对固定透析机器。阳性患者不得到阴性室透析，阴性患者也不能进入阳性室透析。净化室地面每天用1000mg/L含氯消毒液消毒地面二至三次，如有血液污染立即用1500mg/L的含氯消毒液消毒后再清洁。清洁区、污染区拖把、抹布分开使用，并有明显标识，用后用1000mg/L含氯消毒液消毒，清洗干净，晾干。
3.4 对透析设备及透析治疗用物的精细管理
每班透析结束时，必须按厂方推荐消毒方法对透析机进行内部消毒后，方可接着做下一班患者，透析机表面如无肉眼所见污染，用500mg/L含氯消毒液一机一巾擦拭，如有血迹先用1500mg/L含氯消毒液擦拭后扔感染垃圾桶再上方法擦拭。定期对水处理系统进行冲洗，消毒发现问题及时处理，每半月检测一次透析用水和透析液，保留原始资料并记录。配液间及反渗水间杜绝闲杂人员进入，防止蓄意破坏。所有患者血透时所用的一次性治疗巾、内瘘针、血路管、透析器均为一次性，每个患者用过的压脉带、网套、止血钳、巾钳必须消毒后才能给下一病人使用。阴性间的治疗车、治疗盘、血压计、听诊器等应与阳性间分开使用，并有明显标识，严禁互用。
3.5 对污物处理的精细管理
严格区分感染性垃圾、生活垃圾和损伤性垃圾，分别放置，感染性用黄色马夹袋，生活性用黑色垃圾袋，损伤性用硬质容器。HBV、HCV和阴性患者房间的废液桶颜色各自不同，严格区分，桶内套上黄色感染垃圾袋，一人一用一换，如垃圾袋有破损，应将废液桶用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后方可使用，废液桶应每天清洗消毒。工勤员清理垃圾时应先清理阴性室再清理阳性室，切不可戴着清理阳性室污物的手套进入阴性室。装损伤性垃圾的硬质容器不过满，防止锐器刺伤。
3 结果
经过4年的观察，234例血液透析患者未有新发生肝炎病毒感染，血透室工作人员也未发现肝炎病毒感染。
4 体会
从上述可以看出，预防HBV、HCV病毒交叉感染的关键是：合理的环境布局、严格执行消毒隔离制度和操作规程、加强自我防护意识，同时对患者做好消毒隔离的健康教育，严把输血关。从2008年以来本透析中心运用精细管理思想，要求每个医护人员都充分发挥主人翁管理意识，将科学、精密、规范渗入到各个细小环节，及时发现问题，及时寻找原因和提出整改措施，提高了医院感染管理的水平，有效的的避免了血透过程中HBV、HCV病毒的交叉感染，使血透患者的安全感明显增加。
参考文献
[1] 姜松青.苏明.冼翠华.等.血液透析患者病毒性肝炎感染状况调查.中国热带医学,2005,5(8):1751
[2] 戴青梅,王立英,等.医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策[J]．中华护理杂志，2002，37(7)：532．
[3] 李艳清.血液透析工作人员乙型肝炎病毒职业暴露的原因与防护措施.吉林医学,2011,12(32):7370-7371.
[4] 王立琴.血液透析室对病毒性肝炎的预防和护理对策,护理园地. 2012,1:82-83
[5] 富朝.临床输血风险及对策[J]．实用医学杂志，2003，19(3)：226．
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