中国保健营养杂志

摘要：目的：立足当前综合医院临床医师中医药的使用现状，提出调查临床医师中医药“三基”能力的必要性，据此构建一套适合临床医师中医药“三基”能力的评价指标体系。方法：以部分临床医师为调查对象，通过问卷等多种方式调查250位临床医师的中医药“三基”能力现状并作统计分析。结果：综合医院临床医师使用中医药频率高，但中医药 “三基”能力较差。在此基础上分析影响因素，其中尤以临床医师中医药基础不牢及中医药继续教育为重。结论：重视西医院校的中医药教育教学改革和加强综合医院中医药继续教育是提高临床医师中医药“三基”能力的必由之径。
关键词：临床医师；中医药“三基”；调查
 
临床医师掌握中医药“基本理论、基本知识、基本技能”(以下简称“三基”)是对临床医师专业素质和行为规则的最基本要求，是确保医疗质量与医疗安全的前提，也是提高医疗技术服务能力与水平的基础。
随着中成药和中药注射液使用日益增多，其不良反应频繁增加，据报道[1]中药不良反应的主要原因为：剂量过大或疗程过长，中药材品种混乱，品质伪劣，炮制失度，剂型失宜，制剂质量欠佳，辨证不准，配伍不当，个体差异，管理不完善等。尽管存在质量问题，但同时也存在人为因素，许多临床医师在中医药使用过程中忽视辨证论治，未遵循其应用原则，盲目扩大其适用范围，不仅毫无疗效可言，甚至加重病情，造成了诸多不必要的医疗纠纷。
针对中医药使用中出现的诸多问题，迫切需要对临床医师中医药“三基”能力现状进行调查，进而为解决中医药不良反应提供资料和方法。
1 研究对象与方法
本研究以综合医院的临床医师为研究对象，采用问卷调查方法，分别通过问卷、电子邮件、QQ等形式随机向分布在多家综合医院的临床医师发放问卷，共收回问卷250份。经过整理，完整可用的是239份，调查对象中其中硕士及硕士以上学位者189人，占总人数的79％。问卷采用匿名方式，题型以单选或多选为主，问卷内容以本研究所设计的临床医师中医药“三基”能力的指标评价体系(表格1)为主要内容。所获得的数据用SPSS13.0软件进行频数和均数统计与分析。
2 指标的选取与设计
2.1 指标体系的设计方法
在指标体系设计阶段，原则上是从经验资料的基础上寻找反映中医药治疗疾病的核心概念，即“辨证论治”。在本研究中，笔者首先通过文献研究、访谈和观察等搜集了相关资料，通过对资料的深入分析，提炼出有关临床医师“三基”能力的初步指标体系。随后对这些指标依据调查结果进行进一步的修改与调整，形成指标体系。
2.2 指标体系的内容
有关临床医师“三基”标准以高等医学院校教材《中医学》最为权威。它主要包括以下六个方面的内容：中医基础理论、中医诊断、中医辨证、中药、方剂、内外妇儿疾病。结合“三基”的内涵以及临床医师使用中医药的特殊角色，可以将临床医师的“三基”概括为以下两个主要维度(一级指标)：中医药基本 “三基”能力和中医药专业“三基”能力。两个一级指标下设定了二级指标和三级指标。这些指标基本能反映临床医师中医药 “三基”能力(见表1)。

5  结果与分析
5.1 临床医师的中医药“三基”能力
首先，本研究假设临床医师的个人因素会引起他们在中医药使用方面存在差异，比如临床医师的工龄越长，年龄越大，则使用中医药的频率越低；中医科的临床医师使用中医药的频率会大于其他科室的临床医师。但有关的标准差数据显示出临床医师之间的差异不大，同时也验证了以上各表格的数据的有效。调查数据显示，大约95％的受试临床医师意识到中医药治疗疾病的重要性(非常重要61％，重要34％，表2)，其中最经常使用的中药是中药注射液(平均值是3.50)和中成药(平均值是3.43)，但是对中药煎剂(平均值是2.77、外用中药为2.14)的使用率相对较低(表3)，这说明临床医师虽然重视使用中医药，但类型单一。
绝大多数临床医师重视中医药，但数据对比发现重视中医药的临床医师不一定会经常使用这些中医药。这些自认为重视中医药的临床医师中经常使用中成药的人数仅有占总人数的43％，使用中药注射液的人数仅有41％(见表3)，这可能与临床医师对待中医药的态度和自身需求有关，中药注射液和中成药使用技术门槛低，容易使用。还有另外一个原因就是这些药物只有在本医院才可以找到，临床医师为了临床需要而不得已查找和使用中医药，这说明临床医师对中医药的使用还受到所处环境限制。
此次调研的统计数据表明，中医药的疗效是激发临床医师使用中医药的兴趣所在，他们能适时适量地将中医药理论应用临床治疗过程中，比如他们经常将望闻问切用于内科疾病(平均值是1.39)，四气五味用于妇科疾病(平均值是0.05)，气血津液用于外科疾病(平均值是0.83)。有时临床医师也会使用藏象理论(平均值是0.94)，临床医师最常使用的中医药理论是君臣佐使(平均值是1.42见表4)，但阴阳五行 (在内科疾病平均值是0.60)、八纲辨证（即阴阳表里寒热虚实，在内科疾病平均值是0.43)、理法方药(在内科疾病平均值是－0.73)却极少应用，这说明临床医师具备一定的中医基础理论，但是面对疾病对如何“辨证论治”却不知所措。临床医师通过什么途径来获得他们所需要的中医药能力一直是有关学者们所关注的问题。调查结果显示，临床医师的中医药继续教育主要通过单位培训（平均值是1.46)、网络(平均值是2.99)和自学(平均值是1.57)中医药来获取，但由于途径和学习时间太少，所以中医药继续教育尤其必要(表6)。
5.2  临床医师中医药“三基”能力的影响因素
如果临床医师实际参与中医药活动，则他们使用中医药的动机远远大于那些未使用的临床医师。有一些研究认为需要有一些外在动机鼓励临床医师在使用中医药改变他们中医药使用行为(药物说明书、继续教育等)。表5的数据显示，临床医师普遍反映的一个最大障碍是中医药知识遗忘(平均值是0.94)，反映出西医院校中医药教育的失败。客观上，中医药的出现改变了临床医师可以多种选择药物的途径。因此，继续教育应该不是一个阻碍因素，那些抱怨“继续教育”的人可能因为其使用中医药的内在动力不足，更可能是受自身的中医药 “三基”能力的限制。另一个限制他们使用中医药的障碍是不懂中药中医术语（平均值是0.42)，这也与“三基”能力相关。第三个影响因素是临床医师认为中医药疗效不肯定(平均值是0.45)。
6  讨论
调查发现，大部分临床医师在使用中医药过程中，常常不是“辨证用药”而是“辨病用药”。“辨证论治”是中医药治病的精华所在，同一种病不同证候用药完全不相同，忽略这一点，不但治疗无效果，反而可能导致不良反应。辨证有误则药不对证，会使机体阴阳偏盛偏衰更趋严重，王忠山等[2]认为清热解毒中药注射液只能用于“寒证”，龚雯[3]则认为清开灵注射剂属寒凉之药，易伤脾胃，脾胃虚弱者应慎用。中西药联合应用也会增加药物不良反应的发生率，因为合并用药可因化学成分、pH值改变使得药理性质改变而引发不良反应。中药与西药是完全不同的理论体系，有关中西药物搭配使用的基础研究尚存在许多空白。很多情况下，单独应用某一中药或西药可能不产生毒副反应，但如随意将中西药混合使用可能造成药物不良反应的发生。所以使用中药一定要在中医理论指导之下，对于中西药混合使用临床医师应慎之又慎[4]。临床医师尽管因为中医药的临床疗效使用中医药，但由于中医药基础知识的遗忘、在综合医院继续教育中无中医药内容，中医药继续教育的方式更多的来源于网络，这就决定了临床医师在临床使用中医药过程中难以准确地“辨证论治”。宋琪[5]通过对10种常用静脉用中药注射液安全性分析后认为：临床医护人员如果能够严格按照药物说明书使用中药注射液就可以预防和减少不良反应的发生。因此，如果西医院校通过中医学的教学改革与探索为学生在以后临床过程使用中医药奠定坚实的基础，综合医院充分认识中医药“三基”对临床医师的重要性，在“三基”培训计划和继续教育中增加中医药内容，那么临床医师的中医药“三基” 能力将随着这些措施的落实逐步提高。
7   结论
临床医师在中医药应用过程中存在着重视有余、使用不准，难以“辨证论治”，中医药“三基”能力严重不足，进而导致中成药及中药注射液的滥用。尽管影响临床医师中医药“三基”能力原因多种多样，但最主要的因素是中医药知识基础不牢和继续教育的欠缺。因此重视西医院校的中医药教育，加强中医药教学改革和综合医院继续教育是提高临床医师中医药“三基”能力的必由之径。
 
【参考文献】
[1] 王前,张艳从.我国1996～2005年中药不良反应的文献分析[J].中国药房，2006，11(5)：226．
[2] 王忠山,赵宁波,刘慰祖.从寒热辨证浅议清热解毒类注射剂在临床中的合理应用[J].中国中医急症,2008,17(10）:1410.
[3] 龚雯.由双黄连和清开灵注射液不良反应谈辨证用药[J].中国医刊,2000,35(8):47．
[4]徐雪荣，刘玉琴，许强.中西药的不合理联用分析[J]. 中国医药导报,2008,5(26):62-63.
[5] 宋琪.我院10种常用静脉用中药注射液安全性分析[J].药事组织,2009,19(12):62.